自5月31日国家医疗保障局挂牌以来，关于主导开展抗癌药省级专项集中采购工作、对通过一致性评价的仿制药开展量价采购工作等新闻，频频见于报端。这是国家医疗保障局接管公立医院药品采购职能后，对采购规则的强势发力。
根据国际经验和囯内前期探索，抗癌药通过谈判采购确实能大幅降低采购价格，加之国家降税措施，患者负担有望明显下降，抗癌药谈判采购令人期待。从1993年河南省出台文件算起，公立医院药品集中采购已经有25年历史，其间开展过无数次试点，涌现出数不清的模式，但是药品集中采购积弊难除，主要利益相关方均不满意。
随着国务院机构改革推进，由医保部门而非卫生部门开展采购试点，应该有新思维、新举措，药品采购新政同样令人期待。为避免“新瓶装旧酒” 可能性，笔者梳理了过去25年间卫生部门在药品集中采购中踩过的“坑”，供国家医疗保障局参考。
踩坑一：“团购”一定能降价？
药品集中采购制度的缘起，在于通过“量价联动”，通过“团购”实现药品降价。
从表面看，购买数量越多，价格应该越便宜，有决策者形象地说“一车西瓜总比一个西瓜（的单价）要便宜”。 然而，“量价联动”并不总是成立。一方面，当西瓜供不应求、成为紧俏商品时，买一车西瓜价格不仅不会便宜，反而可能会被限购。另一方面，当买方不在乎价格时，或对价格变动的敏感度低时，卖方也不会自动降低价格。
药品集中采购与上述后一种情况相似。过去25年间，采购由医院分散采购过渡到地市级集中采购、最后到省级集中采购，采购的集中程度越来越高、单次采购数量越来越大。同时，采购由使用方（公立医院）负责，而非由支付方（医保部门）负责，并且由于药品加成政策设计不合理，支付方降价动力不足。实施“顺加作价”政策时（在实际采购价的基础上，加成15%确定为零售价——编者注），采购价越低，医院加成收益越少。实施药品“零加成”政策时（按照进货价直接确定零售价，不允许加成——编者注），表面上，药品采购价格高低更是与医院收益脱钩。
不难发现，过去25年间，集中采购制度过分依赖“量价联动”，却忽视形成公立医院自身的议价动力，这应该是药价虚高的重要原因之一。实际上，民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量，但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格，这恰恰证明，议价动力有时比“量价联动”更重要。
新的公立医院药品采购，将由支付方（医保部门）负责，表面上看议价动力不足的问题得到了解决，其实不尽然。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策，如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格改革又不到位，支付方（医保部门）的改革会受到抵制。
目前，国家医保局面临两种选择，一是继续沿用过去的方法，在“量价联动”上做文章，通过集中采购、带量采购提高议价能力，降低采购价格。二是在增强公立医院议价动力上做文章，在维持医保基金对公立医院总额预付的前提下，让医院通过节约成本，增加收益，能用于医疗机构自身发展，或提高医务人员的薪酬水平（简称“总额预付，结余留用”）。这样一来，公立医院的议价动力就会大幅提升。在此基础上，将采购权回归医院。
笔者认为，药品采购、价格管理和医保支付方式改革（如“总额预付，结余留用”）等职责均在国家医保局，国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项，但是在众多选项中，提高医院议价动力是重中之重。因此，国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策，公立医院药品采购政策，需要的可能不是修修补补，而是推倒重建。
踩坑二：采购只能由政府主导？
经历25年药品集中采购之后，在部分人中形成了一定思维定势和思想禁区，似乎公立医院只能采取集中采购模式，集中采购模式只能由政府主导。
其实集中采购与分散采购各有利弊。具体而言，集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点。相比之下，分散采购，放权给每家公立医院自主采购，有对市场反映灵敏，补货及时，购销迅速、对质量感受直接、在支付方式改革后议价动力更强等优势。
近年来，有些省市采取“以省为单位、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式，形成了买方垄断局面。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体（如“三明联盟”“京津冀联盟”等）。由于买方具有超强的议价能力，供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择。
由于供应企业是营利性组织，一旦中标价逼近甚至低于企业生产成本，供应企业可能退市停工，结果出现了“有价无市”的局面。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题，在仿制药一致性评价尚未完成的前提下，超低价中标还会引发药品质量的隐性问题（如工艺水平差、效价比不达标，等等）。
集中采购与分散采购各有其适用范围。对进口抗癌药等竞争不充分的药品，政府集中采购的优势更明显，而对于多数竞争充分的药品，分散采购优势更明显，尤其是在进行医保支付方式改革或实施医保支付标准的地区。
踩坑三：“带量采购”难以落地？
自诞生那天起，药品集中采购制度就被指责“只招价格，不定数量”。这25年来，这个顽疾一直没有去除。“带量采购”提出已有时日，但一直没有真正落实。
带量采购是指在约定的时间内，以相应价格完成约定数量的釆购。严格的带量采购应当匹配两种关系，一是“量价联动”，既不同采购数量对应不同价格，价格与数量呈负相关关系。二是时间关系，要在约定时间内全部完成约定数量釆购。最典型的“带量采购”是电信运营商的手机流量包，手机机主每个月承诺按照一定量购买手机流量，并在当月使用。手机机主无论本月流量是否使用完全，通常下个月都要清零，重新购买一次流量包。
但医疗行业有其特殊性，带量采购也有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量。即便在一次性购买中可以精准地预测采购数量；但在长期的重复性购买中，仍然要承担预测失准的风险。如果采购方是医保部门，一旦出现采购数量远远大于预期，就会大幅加重医保基金的负担；如果采购方是公立医院，让医院承担预测失准的风险，无论单一品种的库存还剩多少，下个月都要承诺按一定量采购，处于强势地位的公立医院不可能接受这一安排。
笔者建议，“批量折扣”是更合理的方式，即事先买卖双方商定成交价格和累退结算价格，期末根据实际购买数量，执行相对应的结算价格。两者相比，“带量采购”执行的采购数量是预期值，“批量折扣”执行的采购数量是实际值，根据采购数量实际值确定的结算价格也相对更精准。
