5月15日，卫健委下达《关于推进紧密型县域医疗共同体的通知》，要求通过紧密型医共体的建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源的配置和使用率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理治疗和有序就医新秩序。通知要求，到2020年底，500个县要初步建成紧密型共同体。

 

　　根据笔者统计，2019年3月，全国已经建成2388个县域共同体。其中，浙江、山西两省已经在全省全面推开，吉林、江苏、安徽、河南、福建、广东、宁夏、贵州等省积极开展试点工作，中国县域医疗机构市场在发生深刻变化，县级医院和乡镇卫生院在紧密型共同体的政策导向下，在用药结构、管理方式、发展潜力等方面发生重大变化，也会迎来新一轮黄金发展期。那么，在紧密型共同体建设下，县域医药市场将会发生什么变化？医药企业该如何应对？

 

　　中西部单体诊所体量大

 

　　县域医药市场受经济发达程度、人口、地形、交通、政策等因素影响，总体呈现不均衡发展。

 

　　在沿海经济发达地区，诊所市场已经呈现连锁化、专科化、资本化的发展态势。连锁诊所发展很快，主要原因是沿海经济发达地区基本上每个乡镇都实现了工业化，万亩良田已经被大大小小的开发区替代，乡镇企业遍地开花，劳动密集型工厂林立，人口密度较大，诊所竞争比较激烈。

 

　　这么多年下来，经过大鱼吃小鱼、快鱼吃慢鱼，加上资本推波助澜，逐渐形成了以中医、口腔、儿科、妇科、皮肤、心脑血管、颈肩推拿、眼科、耳鼻喉、神经、生殖、心理健康等门类的细分连锁诊所。

 

　　以河南、山东、河北、安徽、湖南、四川、重庆、辽宁等为代表的人口密度大、经济发展迅速的中西部省份，诊所市场以大型单体诊所为主。在这些省份，1万人以上的自然村庄比比皆是，庞大的乡村人口基数养活了大量单体诊所。这些诊所逐步往大型化、全科化、特色化方向发展。因为受到一体化诊所的竞争，诊所在做大的同时必须做强，有诊疗优势的特色化大型全科诊所脱颖而出，形成割据一方的局面。小诊所、黑诊所逐步消失。

 

　　笔者发现一个比较奇特的现象：越是在山区、交通不方便的地区，连锁药店越强势，越是在平原人口聚集、交通发达的地区，单体药店越多。很多山区，比如重庆、云南等地，药店连锁率已经达到90%以上，但是在河南、山东这些人口众多的平原省份，药店连锁率迟迟超不过60%。

 

　　单体药店众多直接造就非标的第三终端市场，单体药店和单体诊所成为第三终端强省的药品销售主要承接者和销售场所。所以，就任何一个做第三终端非标市场的厂家而言，这些人口在100万以上的大县成为主要的“产粮”地区，往往两三个县级市场就支撑一个地市主要销售指标的80%以上，三五个主要地市就承担了一个省的销售。

 

　　县级连锁药店方兴未艾

 

　　县级连锁药店市场发展方兴未艾，很多县级连锁的规模在30家店以下，销售额在亿元以下，市区约十几家店，每个乡镇约一两家店，这些连锁药店一般有三五家，在和县级单体药店的竞争中优势初步显现，不但能够严格按照厂家要求的价格体系销售，且在厂家指定的商业渠道进货。

 

　　厂家在产品政策、店员培训、终端宣传物料、消费者活动方面也给这些连锁药店更多支持，助力县级连锁把业务往前推进。县级连锁发展起来后，要么被大型连锁并购，共同发展，要么吃掉更多单体药店，不断发展壮大。单体药店在商业公司组织下也形成松散的集采联盟，对抗连锁药店的竞争。

 

　　在药店连锁率较小的县市，县级医药公司往往比较强大。随着交通便利和竞争激烈，很多县级医药公司两极分化。一部分经营得比较好的县级医药公司，通过拓展配送区域，并购其他掉队的县级公司，逐步发展成地市级主要的第三终端配送公司。

 

　　另一部分在当地地政关系比较强大的医药公司，则通过基药配送存活下来，在国家政策大力支持下，反而活得不错。“两票制”实施后，这些以基药配送为主的县级公司又一次站在发展的十字路口：在当地托管有医院或卫生院药品配送的县级公司，被国控、华润这些“大鳄”注资并购，抱了央企“大腿”的县级公司迎来发展的第二春。以终端配送为主的县公司，如果没有发展成地市级主要配送公司，就只能苟延残喘了。

 

　　基层医院两极分化

 

　　县域市场的基层医疗机构主要是卫生院和与卫生院一体化的村卫生室，或者叫一体化诊所。在2009年基本药物制度没有实施以前，卫生院和村卫生室的医生弱、设备差、产品老，只能看一些感冒、发烧、肚子疼等基本小病，用药永远是“三素一汤”，即抗生素、维生素、激素和打吊瓶。

 

　　基药制度实施后，基层医院也呈现两极分化。沿海经济发达地区，“新农合”报销到位，比例高，病号多，收入就多，比如深圳、广州的郊县卫生所体量比较大。一些革命老区，国家每年财政补贴到位，一些资源比较好的县财政收入比较高，比如神木就能实现全民公费医疗。这些地区的基层医疗机构非常强大，也是基本药物销售主要争夺的阵地。

 

　　但是更多的中西部县级市场，甚至沿海经济发达省份的山区县域市场，因为医保款项支付问题，基药制度形同虚设，卫生院缺医少药，门可罗雀。随着国家这几年投入加大，情况有所好转。

 

　　县级医院迎发展春天

 

　　近两年，随着国家分级诊疗和县乡村一体化推进，基层医疗机构又迎来发展的春天。基本药物目录扩容，从520扩展到685。更多省份规定，基药在基层用药比例不用像前些年那样必须100%，非基药占比部分可以从县级等级医院集采平台的品种中筛选。

 

　　上述政策的目的是在药品上保证分级诊疗制度实施，促进医疗资源更加合理化布局，更多的医疗技术和优质的医生资源向基层倾斜，确保基层老百姓足不出户就能享受到比较好的医疗服务，让基层百姓真切感受到国家发展带来的实惠。所以笔者认为，县域市场的乡镇卫生院和一体化诊所将迎来发展的春天。最近，国家下发的文件《中医诊所备案管理暂行办法》明确规定，一体化诊所要占所有诊所数量的60%以上。

 

　　县级医院也在分级诊疗和医联体制度下迎来了发展的春天。国家医改的目的是“大病不出县，小病不出村”。县级医院必须承担重病、大病的诊治，超级三甲和大三甲医院更多承担医学、药学的科学研究和县级医疗卫生人员培训工作。随着这几年县域二甲以上医院飞速发展，不管是软硬件还是医生素质的提高，国家都做了巨大投入。所以，县级二级以上等级医院才是工业企业和商业公司争夺的主要医疗终端。

 

　　布局县域市场时，工业企业主要参考自身品种属性，比如在不在医保、是不是基药、生产厂家多少、有没有通过一致性评价等因素来选择配送的医药公司和重点开发的终端，不能盲目定政策，犯经验主义错误。

 

　　商业公司在开发终端的时候，也要根据自身的配送资质、资金实力、覆盖网络选择上游工业的产品，布局县域市场的终端开发、服务工作。