东台市人民医院院长及分管副院长被免职，取消东台市人民医院三级乙等资格。

 

　　感染患者69例

 

　　近日，国家卫健委公布关于江苏省东台市人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件有关情况的通报。

 

 

　　经调查认定，该事件共导致69例患者感染丙肝，是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。

 

　　事情开始于4月12日，东台市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性。

 

　　该院遂对血液透析患者进行乙肝、丙肝病原学检查，至5月12日，接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测结果阳性。

 

　　5月13日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告该院疑似发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。

 

　　医院存在的主要问题

 

　　文件指出，此次事件暴露出当事医院“以病人为中心”观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，重大风险防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期“带病”运行等一系列问题。

 

　　东台市人民医院存在的主要问题包括：

 

　　 （一）血液净化中心布局流程不合理。普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站，隔离透析区内物品未专区专用。透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。

 

　　 （二）血液净化中心人力配备和能力不足。2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名，未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。

 

　　 （三）感染防控制度措施执行不力。该院161例血液透析患者中，有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查。需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机。各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定。肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距，存在用药不规范和不安全注射的风险。手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象。消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。

 

　　 （四）医院感染监测与传染病报告制度未执行。未按照《医院感染管理办法》的规定规范实施感染监测，未及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。

 

　　医院降级、责任人被处罚

 

　　江苏省有关部门已根据干部管理权限和《医院感染管理办法》等规定，对相关责任人进行了严肃查处。对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理。

 

　　对盐城市和东台市卫生健康委相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。盐城市卫生健康委已经责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。

 

　　对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚。

 

　　江苏省卫生健康委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理，整改期1年。

 

　　据赛柏蓝器械查询，东台市人民医院已成立70年有余，在2016年2月被江苏省卫健委确认为三级乙等综合医院，是南通大学非直属附属的医院之一，每年门急诊总人次60多万。

 

　　卫健委要求各级医院要以此为戒、举一反三，凡是违规违法行为，必须立即纠正，如有违反，从重、从严处理。