“给患者开的是口服剂，上报医保系统的却是针剂，诊所骗保新套路被央视曝光，这6种行为成为基层打击重点。”

 

　　诊所骗保新套路曝光，口服剂当成针剂上报

 

　　近日，央视2套第一时间栏目报道了一起诊所骗保案件，该案件值得行业人警醒。

 

　　据黑龙江省哈尔滨市延寿县多名村民反映，他们在当地杜丽娟西医外科诊所购买的药品价格比药店贵。

 

　　村民李英找到延寿县医保局查询医保报销记录后发现，曾经购买的口服药，系统报销记录却显示药品为氯化钠注射用花红素等针剂。同样的情况，村民王玉凤也经历过，她告诉记者自己拿到药没有一个是针剂。

 

　　除了实际购药与医保记录不相符以外，对于药品的价格问题，王玉凤表示不能理解。

 

　　针对村民反映的情况，延寿县公安局介入调查。通过调查发现，该诊所上传到医保系统的药品名录与老百姓实际购买的药品不相符，涉嫌诈骗。

 

　　当地医保局涉嫌监管不严，17人被立案

 

　　2019年6月5日，警方将犯罪嫌疑人杜丽娟抓获。经初步核实，其涉案金额29万余元。

 

　　据悉，杜丽娟在延寿县医保局登记的医保报销定点单位名称为延寿县工业园区医疗卫生服务站，根据相关协议，延寿县医保局作为甲方有责任审核报销材料。

 

　　经核实，涉案诊所从未与医保局签署过医保定点协议，而是以延寿县工业园区医疗卫生服务站的名义违法取得了定点报销单位的资质。县医保局在该服务站未取得《医疗机构执业许可证》的情况下予以审批。

 

　　该机构违法审批杜丽娟西医外科诊所医保定点单位资质，同时对该诊所报销所提供材料不全，违规将药品加价套取医保资金的行为监管不严，相关部门已经对部分人员进行问责，目前共立案17人。其中该地医保局局长、副局长涉嫌玩忽职守、滥用职权罪，已被移送至司法机关。

 

　　群众积极参与打击骗保行动，以人民的名义

 

　　今年3月3日，全国两会“部长通道”上，国家医保局局长胡静林强调，在打击欺诈骗保行为上将实施六条措施，即“三个加大”“三个用好”，其中包括加大曝光力度，用好举报奖励制度，用好第三方力量。

 

　　另外，今年打击骗保行动与与往年不同的是，国家不再统一出台方案，而是让各地结合当地实际情况各自开展工作，将武器赋能给人民群众，让打击医保变成全面参与的一项维权行动。在此基础上，建立悬赏制，增加民众参与的积极性。

 

　　据了解，目前已有多地开出最高10万的悬赏金，鼓励个人和组织对欺诈骗取医保资金的行为进行举报，群众参与积极性得到充分调动。

 

　　基层医疗机构是打击骗保排查重点，主要查这6项！

 

　　从近期各地发文频率及媒体曝光频次来看，打击骗保行动仍在升级，基层医疗机构作为医保资金流失的薄弱环节已经被当成排查打击重点，主要查这6项行为！

 

　　1.是否签订医保定点协议

 

　　该协议是开展医保定点服务的前提，冒用他人资质提供医疗服务、协议到期、协议医疗类别与实际经营类别不符都属于督查范围。

 

　　2.诱导患者囤药，给其回扣

 

　　利用居民不用白不用的心理，以医保资金年底清零作幌子，误导居民大批量刷药，导致其买一批用不上、吃不完的药。有些机构还为患者大额刷药提供一定回扣。

 

　　3.虚构医疗服务，伪造医疗文书票据

 

　　给患者开的是便宜的口服剂，结果实际输入系统的是价格高好几倍的针剂，甚至是其他高价药。另外，有些机构在患者购药后，不提供票据。临近结算日期时，再大量伪造数据。

 

　　4.超标准收费

 

　　上述案件中村民反映定点机构比药店还贵，这种赚取大额差价、欺瞒患者的行为也是督查重点。

 

　　5.违规大额刷卡套现、刷其他非医疗用品

 

　　辅助患者用医保卡套取现金或购买非医疗物品或者将应个人承担的医疗费用计入医保基金支付范围。

 

　　6.允许他人冒用医保卡刷药

 

　　为非本人疾病就医购药提供便利，为不属于医保救助范围的人员提供医保定点服务，允许他人用虚假手段骗取医保资金。

 

　　在监管更严、打击力度更大的形势下，医疗机构套取医保资金的成本增加，骗保行为将无处遁形。