岁末年关，回首2018年，“医药界”，你们过的好吗？可能国泰君安丁丹总的这张图已经给了最好的答案。
今年，好像进入了过山车的轨道。
2018年上半年，本还延续着2017年下半年的好势头，依然保持强劲的上涨势头，作为贸易战的避风港，医药股基本没有受到大盘的影响，加之年报、一季报的硕果，医药板块依然是夜空中最闪亮的那颗星。
6月开始，受到中美贸易摩擦、全球股市的影响，医药股也开始松动，前期板块涨幅过大，随着药神的热映、疫苗事件的爆发，医药板块下跌之路一触即发。
从9月网传国家版带量采购试点方案流出开始，市场恐慌情绪开始蔓延。疫苗事件、谈判目录、带量采购、辅药目录接二连三的出台，让2018年过的特别艰难，“黑天鹅”的一年推动着行业进入重塑的元年。
游戏进入restart，新开的一局，该怎么打？
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重视“黑天鹅”
要想拿到闯关的密集，首先要穿过现在的迷雾。所有的变化，其实都离不开这三个维度“支付端、政策端、技术端”，那么2018年，到底都经历了什么？
1.1、支付端的压力
支付端，医保的变化一直是个重要的指标。
从2005年开始逐步将体系建立成型，2005~2011年的医保收入复合增速达到28.4%，医保收入从1441亿增加到8278亿元，尤其是在2008年，新农合开始在全国推开，医保基金的增长显著，支出的增长也相匹配，支出从978亿元提升至6501亿元。
2012年，医保收入和支出下降到15%一下，下降明显，所以从2012年开始，各项出台的政策都指向同一个结果，医保精细化管理，不管是在用药结构上进行调整，2012年版基药目录出炉，还是对辅助用药进行控制，多维度的在进行医保控费的问题。
凡有整合，必有机会。
2012~2015年新农合的收入和支出的增长，加之新版基药目录的出台，能渗透进基层医疗系统的相关标的乘上了这一趟快车，华东医药（000963.SZ）、通化东宝（600867.SH）都是这时候开始崛起。
2017年，医保目录还进行了第三次的修订，加入了动态调整的机制，加之这两年加速对创新药和进口药进入市场的审批速度，对医保基金都给予了一定的压力，今年的问题开始显著。
医保资金的压力在逐步扩大，医保的结余率在15%~20%左右每年，这个数字差不多可以维持1.3~1.4年的支出，但近些年来，累计结余率在逐步下滑，累计结存可以支撑的时间在缩短。省市间也存在累计结余不均等的情况，偏远地区比如西藏、青海等基本维持医保收入和支出平衡的阶段，没有太多结余，而像上海、广东等5个省份贡献了全国医保累计结余一半的份额。
结余率在下降，医保所保的药品架构也不合理就是其中很重要的诱因之一，这包括一些劣质的仿制药、高价的已经过了专利期的原研药。控费、控费、控费成了重中之重的事情，如何有效的运用医保基金，今年接二连三的政策就是在一步一步告诉你。
1.2、政策端的催化剂
药品结构不合理拖累了后腿，那么政策就围绕这个展开。
（1）仿制药的洗牌
低质量的仿制药，虚高的仿制药价，就用“一致性评价”和“带量采购”两大政策。
根据Insight仿制药一致性评价数据库，截止到2018年12月30日，共有74个品种（106个品规）已通过一致性评价，167个品种（331个品规）已提交补充申请，99个品种（120个品规）在BE试验中。其中289目录的仅通过了31个，大限将至，在2018年12月28日，NMPA（国家药品监督管理局）发布最新公告，289目录一致性评价时限取消，只要第一个品种过了一致性评价，同品种的企业在3年内完成就可，没有完成的，可以在申报省级药品监管部门寻求延期，延期如果再没有完成，就不给注册了。这个期限放的，相较于之前，可以说松了很多，这一年拼了在做一致性评价的药企们辛苦了。
“一致性评价”完成了对质量的审核，那么“带量采购”就是完成对仿制药价格的压低。
4+7带采是今年最大的“彩蛋”，“惊喜”之余，要看下后续的导向在哪里。带量采购的降幅是让市场打击最大的原因，但其实这样的降幅是基于，减去5~10%的交易费用，压款成本5~10%，回扣20~30%，营销费用10~15%，总共加起来大概是50~65%，这就是这次主要要消减下去的部分。流标的企业，主要觉得成本做不过，利润空间太小，而留下来的企业，最终的报价都表示可接受、做得到。那么，在价格上为降了下来，为老百姓和医保都减负了，量上，之前的上海试点带采会是一个好的借鉴例子。
上海第三批带量采购是在9月1号开始执行的，至今运行了3个月的时间，药政专家在10月底去做过调研，那时候不到两个月的执行期已经有两个品种基本完成了全年的采购量，而2017年，6个月才将其完成，可以说第三批在量上的消化是非常快的，且全国联动一直是大家的猜测，在12月6日，4+7带采价格出台后，内蒙古（12月11日）的公示中9个在4+7中的品种比4+7的中选价高出40%以上，安徽（12月12日）表示会参考4+7降幅。按照平安证券的研报数据显示，此次中标的25个品种之前的市场规模有78.85亿元，按拟中标价格估算后市场份额在18.97亿元左右，可节省59.88亿元的支出，所以未来全国联动相信会是个鼓励的趋势。且这次仅纳入25个品种，未来将会有更多的品种纳入。
（2）创新药的压价
创新药的压价就靠谈判目录。
今年第三批谈判目录，共纳入17个品种，其中15个进口药品，2个为国产药品（正大天晴：安罗替尼、恒瑞医药：培门冬酶注射液）。有意思的是，这17个品种中有10个品种为近2年上市的新品种（2017年和2018年上市的），2017年CFDA一共就批准了7个靶向抗肿瘤药的上市，全部都进入了这次的谈判目录，最后只有诺华的芦可替尼（捷恪卫）没有谈判成功，其他6个均降价进入了谈判医保目录，看来，国家对新药的支持度和关注度不小。新药刚上市，其实销售网并没有全面铺开，销量都不算大，对药企的影响或者说打击并不算大，谈判目录一来是为了降价，二来为的就是加快新药下沉的速度，尽快完善市场的布局，从侧面看，是创新药的研发的另一种鼓励。
（3）辅助用药的严控
带采后没多久，辅助用药也出台了相关政策。2018年12月12日，卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求加强辅助用药管理，提高合理用药水平作出明确规定：加强医保控费，实现辅助用药管理全国化。
辅助用药本来就是为主药之外对治疗提供帮助作用的药物，包括帮助药物吸收、代谢、治疗功能紊乱等作用。辅药的严控一直是这几年都在做的事情，但都是各地方出台相应政策，医药费用还是没有大的改变，所以这次全国性的制定全国辅助用药目录，并将各省二级以上医疗机构将辅助用药按年度金额（2017年12月1日~2018年11月30日）从高到低排序，上报到省级卫生部，且品种不可少于20个。
意味着，国家会根据省级制定国家辅助用药目录，价格进行全国严控，执行系统就是，2018年12月20日，医保局发布DRGs付费试点推行方案，DGRs支付方式可以将科室利益与诊疗费用结余挂钩，对药品的用量、销量进行监督把控。
辅药目录还没最终出台，但辅药市场洗牌的号角已经吹响了。
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新赛道在哪里？
今年的重点在“支付端”和“政策端”，明年为解决“支付端”问题，还会持续“政策端”的力度，那么怎么有效的执行“政策端”，就是“技术端”的舞台了。
（1）创新药的新战场
仿制药的沉沦，主战场就转向创新药。
今年谈判目录17个品种，其中12个为治疗实体肿瘤的药物，其余5个为治疗血液瘤药物。先从适应症来看，这次的17个品种覆盖了非小细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、淋巴癌、多发性骨髓瘤、结直肠癌等，其中非小细胞肺癌是这次的重头戏，非小细胞肺癌的争霸赛已到来。
非小细胞肺癌一共纳入了5个品种，正大天晴的安罗替尼（福可维）、诺华的赛睿替尼胶囊（赞可达）、阿斯利康的甲磺酸奥西替尼片（泰瑞沙）、勃林格殷格翰的马来酸阿法替尼片（吉泰瑞）、辉瑞的克唑替尼胶囊（赛瑞克）；其中降幅最大的是阿斯利康的甲磺酸奥西替尼片（泰瑞沙），达到71.02%，也是这17个品种降幅最大的品种，这个最高降价的幅度是远高于前两批的降幅（第一批：GSK的富马酸替诺福韦二吡呋酯（韦瑞德）降价67%；第二批：罗氏的盐酸厄洛替尼片（特罗凯）降价66.48%）。
非小细胞肺癌是肺癌中最常见的病症，占到肺癌总数的80%以上，目前确诊后多为晚期，医院的治疗方案有替尼靶向药物治疗、单抗靶向药治疗和免疫治疗等。现在大热的PD-1/PD-L1来抢占非小细胞癌的市场，所以现在替尼类药物和PD-1/PD-L1为主力军。
PD-1的激烈战争随着新年的钟声打响。12月30日，君实生物在广州举办“拓颖而出益鸣惊人”君实肿瘤免疫论坛暨拓益（特瑞普利单抗）上市会，君实生物行政总裁兼总经理李宁表示，Keytruda是直接对标品种，按照K药目前的定价，超过40万/年，君实的定价会远远低于K药。根据“免疫时间”的新闻报道，李总表示“特瑞普利单抗定价范围应该在K药价格的1/3左右。此外，无论是从慈善的角度，还是药物可及性的角度，一定也会有慈善赠药计划。”
国内的PD-1形成了2+4的竞争格局，2家跨国药企：BMS、MSD，4家本国药企：恒瑞医药（600276.SH）、百济神州（6160.HK、BGNE.O）、信达生物（1801.HK）、君实生物（833330.OC，1877.HK）。随着今年8月30日百济神州的治疗复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤的BGB-A317（Tislelizumab）正式提交上市申请，国内PD-1一梯队的4强争霸赛也正式打响。预计到2022年，中国的PD-1/PD-L1的市场规模将达到374亿元人民币，年复合增长率达到534.4%。
（资料来源：信达生物招股书）
目前国内药企，君实生物（833330.OC，1877.HK）的特瑞普利单抗和信达生物（1801.HK）的信迪利单抗注射液获批时间仅隔了11天，两家本土企业相继获批，恒瑞和百济神州也在后面不远处。而就在信达获批的前2天（12月26日），阿斯利康Durvalumab（Imfinzi）上市申请获得受理承办，阿斯利康的PD-L1也上市在即，2019年将是PD-1/PD-L1的荣耀之战年。
伴随着原研药的专利陆续到期，生物类似药的上市也会迎来密集期，比如贝伐珠单抗（Avastin）类似物、利妥昔单抗（美罗华╱Rituxan）类似物、阿达木单抗（修美乐）类似物都是重磅级的选手，竞争将会相当惨烈。
国内还没有生物类似药监管体系，欧盟与美国早已建成。
欧盟最早在1998年EMA就首次发布了对生物类似药指导原则，2005-2010年EMA共出台关于单抗、生长激素、干扰素等9类生物类似物的相关指南。美国先是在2009年与2010年FDA分别颁布的《生物制品价格竞争和创新法案(BPCIA)》与《平价医疗法案》；2012年FDA正式颁布生物类似药审批指导性条例，明确了其可通过351（k）申请途径上市。2017年1月，FDA发布“生物类似药互换性指导草案”，药剂师可在不咨询处方制定者的情形下用生物类似药自主替换原研药，来提升生物类似物的渗透率。
随着生物类似物的密集上市，国内是否会出台相应的监管体系和政策呢？以目前的降价趋势，创新药在明年是否也会有降价的压力在呢？
都是明年大趋势的命脉点，在欣喜的给估值的时候，政策端的风险不可忘。
这一路过来，可以看到每一次的行业洗牌，都会早就新的子行业崛起，到了2018年的阶段，就是打技术牌的时候了。新技术的不断涌现，CAR-T细胞治疗、肿瘤免疫治疗、基因编辑、干细胞等等，创新技术在不断涌现，“技术端”将会高于“支付端”“政策端”，作为明年的重头戏，创新性生物科技公司+带创新管线的龙头企业，都是值得关注的标的。
（2）中药瑰宝，路在何方？
创新药外，中药是另一大支柱板块，
近来中国中药（570.HK）的管理层换血让人不免深思，中药板块的金蛋还没敲碎，配方颗粒试点何时放开？配方颗粒如何定义？标准白皮书如何制定？配方颗粒的加成如何衡量？这些彩蛋还未下来，相信时间也不会太久。现在疾病诊断和分组政策的试点会加快，DRGs的推行，对中药板块又会带来什么样的影响呢？
中药作为国家的特色产品，一直以来，都对其采取保护的策略，外资禁止进入的，中药配方颗粒并没有列入药占比的考核，并保留了25%的加成，本就有执照的限制，加之在这个药品整体降价、药加成等的政策下，中药配方颗粒是上一轮的受益者，且各省是可以按情况纳入省医保目录的，比如宁夏、福建、浙江、北京、广东等地都将配方颗粒纳入了地方医保目录中，天津和山东也按照饮片规格进行医保报销。但是中药配方颗粒的故事还在继续，在仿制药一致性评价后，中药什么时候出台标准化制度一直是市场在等待的事情。
2019年配方颗粒试点放开是炒了很久的题材，各家都先争取地方的准入，
M&A就是最快的方式，也是行业的趋势。中国中药目前就已经拿下黑龙江、湖北、四川、重庆、云南、宁夏、内蒙的准入资格。而像还没有牌照的康美药业（600518.SH）等也都虎视眈眈，试点的放开，会给配方颗粒迎来新的洗牌。再来，中药作为文化的传承，对质量也会有一定的高标准要求，今年的黑天鹅已经很多了，早进行标准化研究是对行业稳定的另一保证。标准化研究今年各家都在做，龙头中国中药在2018H1就已经完成200多个标准研究了，其中120多个已向国家申报的标准工作。2019年，中药板块的彩蛋或将落下。
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小结
贺拉斯说：“现在已然衰朽者，将来可能重放异彩。而今倍受青睐者，未来却可能日渐衰朽。”医药行业2018年血泪史完美的解释了这句话，仿制药坚决的将接力棒传给创新药，创新药国内起步晚，基数低，增速会很明显，短期的刺激利好存在，不能说这样的故事可以讲多久，但在目前行业洗牌的十字路口，选择乘上下一次风口的车吧。
