最近，有媒体据权威人士透露，明年或将取消坚持了多年的公立医院药占比考核。

 

　　为什么会在这个时候传出这样一个消息呢？

 

　　也许一个直接原因是，不久前已经完成的本轮医保准入谈判成功的抗癌药必须纳入医保。尽管通过谈判，这些药品价格降幅达50%以上，但实际上价格仍然并不低，如果纳入医保就必须进医院，而医院又有药占比考核，这些已经大幅降价的“高价”抗癌药可能会推高医院的药占比，因此，医院可能会抵制，出现降了价，进了医保但进不了医院的尴尬。这种事，此前不是没有，去年就有通过谈判的36种药品也出现类似情况。

 

　　所以，这次16种抗癌药谈判结束后，曾有媒体报道，国家医保局正与国家卫健委协调配合，计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件，短期内，初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入药占比考核范围（这也是之前解决此类问题的老办法）；长期而言，围绕下一步的医保目录的常态化调整机制，需要对公立医院合理用药（尤其是药占比考核）建立长效机制，而不是每次医保目录调整都要争取一次药占比考核的“豁免权”。

 

　　那么，国家为什么会如此看重药占比考核呢？

 

　　一直以来，看病难看病贵问题始终是民众关注的热点和难点，也是新医改的核心。而看病为什么难？根本是医疗资源分布不平衡，基层医疗服务能力太弱。看病为什么贵？一种普遍共识认为是药品的问题，怎么来解决？集中招标采购，取消药品加成，医院不能限制处方外流，明确药占比标准，加强药占比考核等都是采取的方法。

 

　　2015年5月，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

 

　　从政策设计看，在公立医院实施药占比考核，一是希望降低患者医药费负担。因为医院收入结构中药品占比很高，通过考核药占比，医生能少开药缓解看病贵，加之实行药品零加成、统一集中招标采购、药品两票制等政策，切断“以药补医”利益链条，降低药品虚高定价。二是控制抗菌素滥用。在较高的药占比中，抗菌素滥用是主力，通过考核药占比，期望遏制滥用抗菌素现象。三是期望缓解医保资金紧张问题。四是通过考核药占比，压缩辅助用药及高价药的使用空间，促使基本药物的使用。

 

　　然而事实上，药占比倒是下来了，但医疗费用上涨的势头更加强劲，医保基金支出压力依然很大。一个不可否认的事实是药占比的下降并没有带来医疗费用的下降，即使药品使用量也并没有明显减少。

 

　　道理很简单，药占比就是药品收入占医院业务收入的比重，计算公式是“药占比=药品收入÷（医疗收入+药品收入）”。作为一个算术题，具有小学文化的人都知道，要使“药占比”降下来，无非两招，一是减小“分子”，即药品收入，二是加大“分母”，即增加医疗收入（包括检查化验收入）。

 

　　在分母不变的情况下，分子减小了，分数的值（药占比）就下来了；反之，在分子不变的情况下，增加分母也可以达到分数值变小的结果。对于医院来讲，当然不希望第一种情况出现，因为这样，医院就是在倒退而不是在发展，院长的政绩就是负的（当然其中还有一个某些人的实际收入问题）。

 

　　因此，普遍可以做的，就是把分母搞大，也就是多增加医疗收入。而要多增加医疗收入，一方面是新增医疗设备，或者鼓励医生多开检查、化验，另一方面就是提高医疗服务价格。而这些做法的直接后果就是刺激医疗费用的过快上涨，一方面增加医疗保险基金的风险，另一方面加大患者的经济负担，稀释新医改以来政府的财政投入，使老百姓感觉不到财政投入带来的实惠。

 

　　当然为了避免药占比考核刺激医院多检查，用耗材，国家政策同时规定了百元耗材占比不超过20元、医院年总收入增长幅度不超过10%等考核指标，并实行严格的考核问责。

 

　　2015年10月，原国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人社部、国家中医药局等5部委联合印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知，对于如何控费提出具体要求。包括加强对用药、耗材、大型医学检查等行为的监管等。

 

　　2016年6月20日，国家卫计委下发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求各省（区、市）要确定本地区年度医疗费用增长幅度。要求加强费用监测，建立费用监测体系，定期对费用控制情况进行排序、公示。建立挂钩机制，将费用控制情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩；与公立医院等级评审准入、新增床位和大型医用设备配置审批等挂钩；与所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围挂钩；与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等绩效考核评价挂钩。

 

　　然而，这一系列政策措施并没有取得好的结果，相反还出现了很多“并发症”。如促使不敢接诊开药患者，倒逼医院关停普通门诊、便民门诊、慢病门诊等，多开检查引发患者不满，控制开药量，本来可以多开几天的药，结果需要多到医院跑几趟，刺激医生可以筛选患者推诿患者，导致患者满意度下降，甚至影响到了医疗质量。

 

　　因此，考核药占比并没有取得预想的效果，实际上是“按下葫芦浮起瓢”。那么，取消药占比考核是否就意味着医疗费用不控制了呢？

 

　　显然不是，即使不考核药占比，医保支付制度改革仍然必须进行，必须继续深化，按病种付费才是大势，而这种支付制度比如促使医疗机构更加自觉的从自身实际出发，做好控费，做到合理用药、合理治疗，使医疗服务更加安全、有效、方便、价廉，这实际上不管对医院管理者还是医保管理者，都是更大的考验。作为医务人员，必须直面这种考验。