今年，诺华公司将其抗高血压药阿利吉仑（中文商品名”锐思力”）的中国大陆、港澳、台湾独家代理权转给了李氏大药厂。笔者前几年与李氏大药厂有过合作，为该公司一款CCB类降压药做过市场调研和销售人员专业化培训。而阿利吉仑上市，笔者特别关注过，还收集了产品上市前后的资料。

 

　　国内销售陷入困境

 

　　阿利吉仑号称全球唯一上市的肾素抑制剂（现在也没有第二个同类品种），当年确实被医疗界看好。所谓肾素抑制剂是直接从源头抑制肾素血管紧张素系统，且不干扰其他生理过程。无论单独用药还是联合用药，它都有与CCB、ARB、ACEI等相同或更优的降压功效。上市前后做的临床研究显示，它还有很好的心肾保护作用。

 

　　2010年阿利吉仑在中国上市时，正赶上新版中国高血压防治指南出台。专家非常看好这个品种，理所当然地将其写入指南。笔者的印象中，那一年阿利吉仑的全球销售额达到20亿美元，专家没理由不看好其在中国运用的前景。

 

　　然而，上市一段时间后，该产品销售却陷入困境，不是销售团队，也不是市场部产品策略有问题，大家都很努力。问题在于阿利吉仑不符合国情！

 

　　肾素抑制剂，顾名思义，就是通过降低血浆肾素的活性起降压效果。在欧美销售好，疗效确切，是因为白种人的血浆肾素水平高，降压效果好。然而，中国人的血浆肾素水平普遍偏低！

 

　　因此，处方阿利吉仑，首先得检测血浆肾素水平，偏高的高血压患者才能使用。于是，锐思力的产品经理开展了一系列市场活动，给医生洗脑，要求新诊断为高血压的患者，先检测血浆肾素水平，再决定是否处方锐思力。

 

　　这不啻于一场高血压防治过程中的“地震”，相当一部分专家不支持，他们的观点是：

 

　　1.种族就是天生的标志物，国际已有结论：白种人血浆肾素活性高，黑色人种和黄色人种相对偏低，还需要再甄别吗？

 

　　2.血浆肾素活性测定技术不是什么新技术，价格也合适（笔者记得是80元），但稳定性差，不同实验室或不同操作员的测量结果可能有差异。

 

　　3.血浆肾素活性检测目前仅在大医院有做，小医院和社区卫生服务中心基本不做，为一个药物投入如此多的额外资源，得不偿失。

 

　　医生处方达成共识

 

　　这时，推广CCB、ARB、ACEI、利尿剂的厂家立即举办推广活动，其核心思想是：目前的降压药可以重新分类，一类称为R型降压药，一类称为V型降压药。

 

　　R型降压药物对低血浆肾素水平患者的降压效果弱，仅对高血浆肾素水平的患者比较合适。而V型降压药物因为作用机制不同，无论血浆肾素水平高低均可使用。医生兴趣来了：目前的R型药物可以代替阿利吉仑，既然这样，何苦多此一举？

 

　　几个厂家如此宣传后，2012年专业性强的医生基本对目前高血压处方降压药有了比较一致的认同：由于目前血浆肾素水平检测无法普及，初治高血压患者选择R型还是V型药物作为首选难以确定，常规可按下列规律：

 

　　1.年龄，老年患者先考虑V型药物，年轻患者可选择R型药物。

 

　　2.地域，北方人可首选V型药物。

 

　　3.疾病特点，合并糖尿病患者、肥胖者首选R型药物。

 

　　至于哪些降压药属于R型，哪些属于V型？没有争议。β阻滞剂、ACEI、ARB属于R型药物，CCB、利尿剂属于V型药物。

 

　　阿利吉仑的产品经理做梦也没想到，推广这款药物，普及了血浆肾素水平的概念，竟让其他厂家在营销策略上达成一致，减少了竞争，也推动了抗高血压药物的合理使用。只是，阿利吉仑要找到处方理由就更难了。

 

　　因此，2013年后，笔者在各种心血管会议上再也没有看到阿利吉仑的宣传，也几乎忘了这款药。前段时间，笔者听闻2017版中国高血压防治指南已经修订完成，不知道阿利吉仑是否在列。于是，给诺华公司代表微信询问此事，对方回答：“已经不关注此品种了。”笔者上网搜索，没能找到新指南原文，只看到专家对新版指南的解读，列举的药物中已经找不到阿利吉仑了。

 

　　联合用药前景不妙

 

　　如今，阿利吉仑转给李氏大药厂做营销，未来命运如何？笔者搜索到的一些临床研究结果显示前景不妙。

 

　　由于ACEI与ARB上市时间较早，在高血压、慢性心衰以及缺血性心脏病防治方面积累了更多证据，因此直接肾素抑制剂阿利吉仑在单药治疗方面难以与之匹敌，在RAS阻滞剂与其他种类心血管药物（如β-受体阻滞剂）联合应用方面亦难有所突破，故其临床推广应用更多地寄希望于与其他RAS阻滞剂的联合应用，即双重RAS阻滞或全面RAS阻滞。

 

　　然而，近年来关于阿利吉仑与ACEI或ARB联合治疗方面的研究却屡遭败绩：

 

　　-ALLAY研究显示，与单用阿利吉仑或氯沙坦相比，伴左心室肥厚的高血压患者联合应用阿利吉仑与氯沙坦无更多获益。

 

　　-ASTRONAUT研究发现，在包括ACEI或ARB在内的标准治疗基础上，急性心衰患者应用阿利吉仑未能降低心血管死亡或心衰再住院风险，但高血钾、低血压和急性肾损伤或肾衰等不良反应显著增多。

 

　　-ALTITUDE旨在探讨伴有慢性肾病或（和）心血管病的2型糖尿病患者，在ACEI或ARB治疗基础上加用阿利吉仑有无更多获益。由于中期分析发现，阿利吉仑组患者不良反应事件（肾功能不全、高血钾、低血压、卒中）明显增加，且主要终点无获益趋势，该研究提前终止。

 

　　-规模较小（599例受试者）的替代终点研究AVOID试验显示，与单用氯沙坦相比，伴高血压与慢性肾病的2型糖尿病患者联合应用氯沙坦与阿利吉仑治疗6个月后能够降低尿蛋白排泄率。（唯一的阳性结果）

 

　　-ASPIRE显示，心肌梗死患者联合应用阿利吉仑与ACEI或ARB无明显临床终点获益，但不良反应增多。由此可见，此前所报道的关于阿利吉仑联合ACEI或ARB的随机临床试验均未取得预期效果。

 

　　-ATMOSPHERE研究共入选7016例慢性心衰患者，旨在探讨单用阿利吉仑、单用依那普利、或联合应用阿利吉仑与依那普利对首次发生心血管死亡或因心衰住院的预防作用。结果显示，与单用依那普利治疗相比，联合应用阿利吉仑与依那普利未能产生更多获益。比较单用阿利吉仑（33.8%）或依那普利（34.6%）治疗组主要终点事件发生率可见，阿利吉仑组患者终点事件发生率有降低趋势，p=0.0184，但这一统计学p值并未达到试验前预设的p值显著性差异水平。研究结论认为，在依那普利治疗基础上加用阿利吉仑并不能进一步降低主要终点事件发生率，但不良反应事件却有所增多。比较单用阿利吉仑与单用依那普利，也未能证实阿利吉仑不劣于依那普利。

 

　　基于这些研究，目前专家的结论是：在心衰治疗中，只要应用ACEI充分治疗，阿利吉仑并没有应用的必要。结合近年来的研究结论，直接肾素抑制剂阿利吉仑将被边缘化，其临床应用价值进一步降低。曾经一度被寄予厚望的阿利吉仑，可能会逐渐淡出历史舞台。