为了让老百姓不再“看病贵”、“看病难”，江苏医保将迎来重大改革！江苏省政府办公厅近日出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确江苏省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式，并明确了医保支付方式改革的时间表。

 

　　据了解，近年来，江苏医保部门不断探索新的支付方式，以减轻参保人员的经济负担。按病种付费就是一项重要举措。去年江苏出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，提出到2017年底，各市实行按病种付费的病种数不少于100个。

 

　　和我们目前按项目付费不同，按病种付费指的是对纳入单一病种付费的疾病治疗项目实行“一口价”，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。它最大的好处是倒逼医院和医生从以往的过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

 

　　例如，按照江苏规定，日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%，患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元，超出部分医院自己承担，治疗费用如低于2800元，职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用。

 

　　此次江苏出台的最新政策，明确了未来3年医保付费改革的目标。

 

　　意见中提出，到2018年江苏各设区市按病种付费数达到150种以上。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点，激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。

 

　　同时，意见中也要求，各地要选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。

 

　　逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。

 

　　按病种付费后，患者该按什么比例支付医药费呢？

 

　　意见中明确，城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。

 

　　新闻延伸

 

　　此次江苏出台的意见中还提出，将结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基础医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。

 

　　逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。

 

　　意见中提出，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。