成人T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病是一种高度恶性的淋巴血液系统疾病，尽管早期患者对化疗较为敏感，但是对于成人患者来说，原发耐药和化疗缓解后复发仍然很常见，因此高危患者往往采取缓解后进行异基因造血干细胞移植来获得治愈的希望。然而临床上存在一些非常难治的患者在异基因造血干细胞移植后再次出现疾病的复发，这类患者往往缺乏有效的治疗手段，预后不佳。因此积极探索新的治疗方法来挽救这类高难度的复发难治的患者是高博医疗集团北京博仁医院一直努力的方向。
近日高博医疗集团北京博仁医院胡凯主任团队接诊了这样一例异基因造血干细胞移植后复发同时伴有中枢神经系统受累的T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病患者，现将其治疗过程分享如下：
一、患者确诊，早期化疗效果差
患者，男，31岁，1年余前因反复胸闷、咳嗽就诊于当地医院，初步超声及胸部CT检查提示：纵隔包块及多发浅表淋巴结肿大。遂行右颈淋巴结穿刺,病理确诊为：T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病，主要免疫组化示: CD3(+)CD99(+),TdT(+),CD20(-),S-100(-),Ki-67(+,约80%)。外周血流式、骨髓活检、骨髓形态学未见明显异常，PET-CT提示：右肺门及纵隔多发肿大淋巴结,最大截面约76*42mm,SUVmax17.69, 符合淋巴瘤表现，右侧枕后、双侧颈及右侧锁骨上、右肺局部胸膜、左侧扁桃体受累及。确诊后在外院开始化疗：采用L2方案化疗（CTX+VDS+阿霉素+强的松）。3疗程后患者出现头痛，吞咽困难，面瘫，行腰穿检查脑脊液流式可见44.32%的异常T淋巴细胞，考虑中枢累及，疾病进展。后改行大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷化疗，及腰穿+鞘注治疗，面瘫，头痛，吞咽困难未好转。
二、患者伴中枢受累，博仁医院调整化疗方案完全缓解后行异基因造血干细胞移植
11月前来高博医疗集团北京博仁医院就诊。入北京博仁医院时患者仍有面瘫，吞咽呛咳，右侧眼视物不清，持续头痛。入院后骨穿提示：骨髓未见异常细胞，腰穿提示：脑脊液异常幼稚细胞：98.37%。给予甲氨蝶呤+阿糖胞苷+伊达比星+赛替哌+地塞米松方案化疗。化疗后疗效：完全缓解，脑脊液未见异常细胞。10月前患者接受亲缘半相合异基因造血干细胞移植，预处理采用含TBI方案，移植过程顺利。移植后38天复查骨髓、脑脊液未见明显异常，骨髓为完全供者型，提示原发病缓解。移植后2个月PET/CT评估提示影像学也达到完全缓解。随后定期复查骨穿，腰穿，持续完全缓解。
三、异基因造血干细胞移植7月后复发，伴高肿瘤负荷及中心神经系统再次复发
本次在高博医疗集团北京博仁医院入院前1天（移植后7.5个月），患者出现皮肤瘀点、瘀斑，查白细胞332.57×10^9/L，血小板32×10^9/L，血红蛋白111g/L，考虑疾病复发，遂来博仁医院。入院后骨髓检查，骨髓形态学示原始及幼稚淋巴细胞占94%，外周血流式示可见91.92%异常表型的幼稚T淋巴细胞，考虑疾病复发。染色体核型分析结果：46,XY,add(5)(p15)[3]//46,XX[9]，基因突变结果示:NOTCH1,ASXL1,NR3C1,NOTCH2,PCLO,SPEN突变。
四、思考
患者为T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病，早期治疗效果不理想，同时伴有中枢神经系统受累，来高博医疗集团北京博仁医院经过调整化疗方案后达到了完全缓解，化疗缓解后行亲缘半相合造血干细胞移植。然而移植后7个月，出现复发，伴有很高的肿瘤负荷以及中枢神经系统再次复发，脑脊液中肿瘤细胞比例极高。 由于患者在移植后同时坚持维持治疗的情况下出现高肿瘤负荷复发，提示患者肿瘤对化疗可能耐药，脑脊液存在大量肿瘤细胞也为后续治疗增加了更高的风险，治疗极为困难，是否还有治疗方法可能挽救患者生命？
T淋母的治疗原则
T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T淋母, T-LBL）是一类高度恶性的淋巴造血系统肿瘤，整体发病年龄较轻。纵隔大包块，全身淋巴结肿大，骨髓侵犯，中枢神经系统累积，是常见的临床特征。早期大多数患者对化疗敏感，成年人中甚至有近一半的患者可以通过高剂量的化疗达到治愈。但是还是有不少患者由于存在高危因素或是早期化疗剂量不足，而导致无法缓解或缓解后很快复发，从而导致预后不佳。整体来说，T淋母目前的治疗原则是：起病时就要探究并明确是否具有高危因素；早期化疗采用高剂量的急性淋巴细胞白血病方案（不建议按照成熟T细胞淋巴瘤方案）进行规范，足量，足疗程的化疗；注意中枢神经系统受累及的预防和治疗；对于有高危因素的患者，在缓解后要抓住机会进行异基因造血干细胞移植来达到治愈的目标。
（2）T系肿瘤CAR-T细胞治疗
近年来，与B淋巴母细胞淋巴瘤相比，无论从新化疗药，靶向药，免疫治疗等方面，复发难治T淋母的治疗进展始终较少。HDAC抑制剂，Bcl2抑制剂，NOTCH1抑制剂，CD38单克隆抗体，奈拉滨，克拉屈滨等药物的治疗都在进行探索，整体而言尚未有能根本改善复发难治T淋母患者疗效的突破性进展。随着CAR-T治疗在B系肿瘤中取得了令人鼓舞的进展，针对T系肿瘤的CAR-T治疗也成为了研究热点。目前T系肿瘤CAR-T细胞治疗面临的技术问题包括：1. 采集患者自身T细胞可能存在肿瘤污染; 2. 培养制备中，CAR-T细胞作为一种T细胞，也表达目标靶点，可能出现互相攻击的“自杀”现象；3. 异体来源CAR-T细胞可能诱发严重的排异反应；4. T细胞被清除后带来的免疫缺陷。
五、该例患者复发后的治疗选择：靶向化疗联合供者CD7 CAR-T
针对以上问题，我们面对这位患者，由于常规化疗移植均无效，因此我们试图通过临床策略选择来克服一部分CAR-T治疗的障碍，希望利用CAR-T治疗来缓解患者病情：
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由于患者为异体移植术后复发，我们可以利用同一个健康的移植供者的淋巴细胞来制备CAR-T，避免CAR-T细胞被肿瘤细胞污染；
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采用上海雅科生物科技公司提供的具有防“自杀”功能的CD7-CAR慢病毒载体，采用快速培养的方式，减少培养过程中CAR-T细胞的耗竭；
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CAR-T治疗后回输部分健康供者的造血干细胞，促进造血及免疫重建；
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CAR-T治疗前设计合理的减瘤化疗方案，减低血液及中枢的肿瘤负荷；
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结合我们既往20例中枢B细胞淋巴瘤患者CAR-T治疗防治中枢毒性的经验，充分做好中枢毒性的防治准备。
经过充分研究和讨论，患者纳入我科CD7-CAR-T治疗临床研究，首先进行了减瘤预处理化疗， 2020-11-18开始予包括西达本胺+ BCL2-抑制剂+剂量调整CLAG（Ara-C+克拉屈滨+VP-16）方案化疗。同时给与多次腰穿鞘内注射MTX+Ara-c+地塞米松。经过一疗程治疗后患者外周血及脑脊液肿瘤负荷有所下降，为CAR-T治疗赢得了时间，也一定程度降低CAR-T治疗可能的风险。
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经过前期减瘤化疗后，患者肿瘤负荷一定程度减低，经过供者淋巴细胞采集及培养，也成功获得符合要求的CD7-CAR-T细胞，经过清淋预处理化疗后，回输人源化CD7-CAR-T。
同时针对患者可能出现的细胞因子释放综合征（CRS）及免疫细胞治疗相关神经系统毒性（ICANS），给患者补充白蛋白，输注血小板，使用甘露醇预防颅高压等支持治疗。患者CAR-T治疗后CRS反应达3级（发热，一过性低血压及低氧血症），经过治疗后好转。
患者在回输治疗后第11天，出现4级ICANS（持续性癫痫样发作，认知障碍和语言障碍），经过地塞米松，脱水，抗惊厥治疗后3天，症状缓解，认知及语言逐渐恢复。
CAR-T治疗后21天，给予患者回输供者造血干细胞29.3ml，其中CD34+细胞数0.25x106/kg。共计输注MNC为1.06x108/kg。
经监测，患者体内CD7-CAR-T细胞扩增如下图：
患者体内细胞因子四项变化如下图：
CAR-T治疗后20天进行骨髓及脑脊液复查评估，患者达到完全缓解，骨髓及脑脊液微小残留病检测均转阴，患者状态明显改善，顺利从高博医疗集团北京博仁医院出院。
骨髓形态治疗前
骨髓形态治疗后
骨髓流式治疗前
骨髓流式治疗后
六、写在诊后
从此例患者来看对于异基因移植后仍然复发的难治性T淋巴母细胞淋巴瘤患者，如果肿瘤细胞CD7表达为阳性，采用既往移植同一供者来源的淋巴细胞构建CD7-CAR-T细胞来进行免疫治疗，有明确的肿瘤杀伤作用，同时对中枢神经系统病变也有良好的疗效，说明CAR-T细胞能够进入血脑屏障发挥清除肿瘤的效应。
但值得注意的是，在高肿瘤负荷和中枢神经系统受累的患者中，CAR-T治疗可能面临较为严重的CRS及ICANS，需要有丰富的处理经验和治疗预案来保障治疗安全。CAR-T治疗前采用有效的减瘤化疗来降低肿瘤负荷，可能帮助争取治疗机会，降低治疗风险，提高疗效。
当然，作为一种创新的治疗方法，目前还有很多需要探索的问题，包括缓解后的维持治疗，是否需要二次移植，治疗后T细胞功能的重建，长期的感染防控等。
专家简介
胡凯
高博医学（血液病）北京研究中心
北京博仁医院血液四科（成人淋巴瘤）十病区主任
副主任医师，北京大学医学部博士，成人淋巴瘤专家
擅长：造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤。尤其擅长整合新技术治疗难治复发淋巴瘤及骨髓瘤；致力于CAR-T治疗淋巴瘤及骨髓瘤的研究。
现任北京市医学会血液委员会青年委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会委员，中国健康管理协会健康科普专业委员会委员，中国医药教育协会造血干细胞移植及细胞治疗专业委员会委员。第一作者或通信作者发表中英文论文30余篇，参编参译著作5本。
