日前，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（一下简称《通知》）。《通知》明确，将开展为期半年的打击欺诈骗保专项治理并建立飞行检查工作机制，针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

 

　　集中力量予以严厉打击

 

　　在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

 

　　专项整治时间线：

 

　　3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；

 

　　4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；

 

　　9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

 

　　《通知》明确开展飞行检查，将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。

 

　　早前，国家医疗保障局基金监管司司长黄华波曾透露：“我们自己也在建立一个飞行（不定期、不定地方的）检查的这么一个机制，正在查实，现在我们已经有三个组在外面进行飞行检查了。”

 

　　各地医保协议管理再细化

 

　　（一）规范协议内容

 

　　严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。各地要针对不同类型、不同性质定点医药机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。

 

　　（二）加强协议管理

 

　　采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

 

　　（三）完善内控机制

 

　　加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。各省级医保部门要制定检查方案，对辖区内经办机构全面开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

 

　　多家药店、多名医保药师被处理

 

　　今年1月，国家医保局在第一次全国医疗保障工作会议表示，维护医保基金安全是今年工作的首要任务。全国各级医保机构将持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

 

　　会上，国家医疗保障局局长胡静林指出，医保基金是人民的救命钱，是医保工作中的首要任务。“当好‘孙悟空’，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，要继续打击欺诈骗保，巩固高压态势。现在北京、四川、福建、湖南、江苏、广东、辽宁，包括上海，这些地方应该说在查处的数量、追回的资金，包括解除协议，移送司法方面都是相对力度比较大的，查处的次数也比较多。”

 

　　年前，在国家医保局公布的首批案例中，就有一家医保药店被点名：江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月，医保系统内销售数据大于其店内销售数据，存在替换、串换药品等问题，涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定，追回违规销售药品费用4.9万元，并暂停其医保服务协议3个月。

 

　　自国家开展打击欺诈骗取医保基金行为专项行动以来，多地开展医保药店违规经营专项查处行动，并取得阶段性成效，其中，截至2018年末，天津市医保部门检查定点服务机构近1300家，占服务机构总数的81%。对违规服务机构约谈限期整改629家，处理医保服务医师药师89名。对各类欺诈骗保立案447件，全年追回基金1902.93万元，规避基金损失达5.69亿元。

 

　　2018年底，天津市上百家药店开始推行，医保药品电子监管码扫码销售。在刷社保卡买药时，将药品信息和个人信息采集到医保监控系统，并对药品流向展开全程追溯，有效打击了非法收售、倒卖药品的行为。目前，天津建立的“医保实时监控系统”，共设置146个监控项目和数千个指标，对天津市就医诊疗行为，不间断地开展数据筛查，精准锁定问题线索。