近日，在北京召开的国内某医药峰会上，华中某城市药品采购相关人士郑重介绍：新近开展的药品带量采购中，基础输液平均降幅达到18.7%，最高降幅高达24%。在各地医保局陆续挂牌成立的背景下，该市开展的药品带量采购，无疑给药品招标提前打响了冬日里清脆的降价第一枪！
药价降幅的空间如此之高，是否意味着2019年全国药品降价潘多拉魔盒被提前打开？
得质量层次者得天下
传统意义上的省级药品集中采购，顶层设计可谓完美。无论是《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发【2010】64号文）还是《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发【2010】56号文），很多创新性做法，如招采合一、“双信封”制、量价挂钩等均让人眼前一亮。
2014年，安徽1118基本用药采购，虽然依旧沿用了此前的“双信封”招标模式，但实施细则发生明显变化，不再以“最低价”作为中标的主要因素，更倾向于综合考量质量类型、新版GMP认证情况、实际报价和降幅等多方因素，但各省招标仍然“唯低价是取”。
以某省2012年的招标文件为例，在质量层次划分上，专利、原研药品赫然被列入第一质量层次，单独定价药品、优质优价药品被列入第二层次，获欧美认证的药品则被列入第三层次，GMP药品被放在最低的第四层次。当时，得质量层次者得天下。品种能够单独划入一个质量层次，基本上意味着可以避开同通用名同规格其它竞品的绞杀，价格体系已经维护了一半。进入单独定价与优质优价的品种，可谓奇货可居。
当时常有这样的笑谈：某产品在A省以原研名义获取单独定价，在B省却被划进普通的政府指导价。在A省招标采购中划进第一质量层次，在相邻的B省却被划进第三质量层次。因为在各地发改委定价时代，单独定价各地解释不同，需要的材料也花样翻新。省级药品招标更是如此：一个简单的原研认定，不同的省份判定看似差异不大，却内含玄机。有时候，一份小小的释义就足以要了相关药品价格的命。
许多省份的招标文件显示，同招标通用名、招标剂型、招标规格、质量层次（即同药品编码、同层次分组）的为一个竞争（评审）组，同一竞争组有3个的，按竞价规则进行竞价入围，报价高的淘汰。而跻身较高质量层次且同品规的原研药、单独定价药品，则享受谈判待遇。一边是充分竞争的低质量层次药品，为了获取中标，在竞价组，价格拼得昏天暗地。一边是没什么对手的高质量层次议价组，在两轮甚至三轮议价过程中，象征性地降点价甚至不降，即可中标完胜。药价虚高与虚低并存，市场竞争与行政管制并存。
重新定义省级招标
2015年，药品招标新的指导文件7号文与70号文出台，在继承56号文与64号文的基础上，对传统省级药品招标重新分割式定义：
1.在分类采购方面，对药品不同类别采用不同的采购方式，分为招标采购、谈判采购、医院直接采购和定点生产、特殊药品采购。
2.在阳光采购方面，要求统一省级药品采购平台规范化建设标准，推动药品采购编码标准化。建立药品采购数据共享机制，实现国家平台、省级平台、医院、医保经办机构、价格主管部门等信息互联互通、资源共享。
3.在带量采购方面，强调以医院需求为导向，医院按照不低于上年度药品实际使用量80%制定采购计划。具体到通用名、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。
4.在试点采购方面，则特别要求省市采购同步、价格联动，省级招标采购和试点城市自行采购要同步启动实施，试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。
这四个采购基本能够把药品采购的环节与弊端都考虑到。唯一没有考虑到的是，二次议价对省级招标的影响力如此之大，尤其是医改试点省的二次议价冲击力。
2014年的安徽“16+1”，2015年开始的浙江“二次议价”，直至今天许多省份的地级市、县甚至单体医疗机构都打着带量采购的名义开展二次甚至三次议价。随着零差率实施，新的财政补偿机制需要建立建全，行政管制的省级采购演变成行政分散管制的片区单体采购，市场竞争演变成降价大战。
“二次议价”定江山
顶层设计方面，药品集中采购要有利于破除“以药补医”机制，加快公立医院特别是县级公立医院改革；有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；有利于推动药品生产流通企业整合重组，公平竞争，促进医药产业健康发展。
实际落地方面，药品采购化集中为分散，各采购主体充分利用“结余留用、合理超支分担”激励约束机制的自我异化理解，通过一轮又一轮的二次议价，再次进行新形势下隐形的“以药补医”。
当GPO、采购联盟、试点采购等二次议价成为一种新常态时，省级药品集中采购的政策效果就无从谈起，违背了70号文强调要求的“要坚持药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”。
药企价格空间是有限的，各地招标采购普遍的流通做法是互相比价。企业为应对普遍面对的“二次议价”以及医保局成立后开展的药品采购，不得不从统筹设计角度，维护价格体系，但何其艰难！
目前，很多省、市、医院仍然以人机对话开展谈判。这种谈判看似公允公平，但是在一种信息沟通不畅、彼此无法掌握对方真实目的的背景下开展。专家提出建议价时没有给出科学明确、公平公开的依据，仅以降价作为最终目的，主观随意色彩较浓。以西南某省医联体、医院议价为例，有的第一轮专家建议价直接在投标价的基础上砍掉60%，甚至还有1角的回价。有的专家不考虑企业给出的还价理由，第二轮给价仅在第一轮报价基础上上浮几角。
这样的议价，没有让买卖交易双方直接谈判，取而代之的是电脑背后的专家“一价定江山”，曲解了“医疗机构作为议价主体”的政策内涵，没有给予企业平等的权利和机会。
省级平台服务市场
2017年开始，药企忽然发现维价困难了。先是“两票制”全国大规模推广，后是一致性评价带来的巨大挑战。
对“两票制”的看法，市场上有一种声音：“价格虚高是由药品集中采购管制决定的，与渠道多少票无关。”这只说对了一半，药品价格确实是由集中采购规制的，但价格虚高除了反映在药品集中采购领域，更多的“虚”是把合理的、不合理的价格捆绑在一起形成的一个链条，这个价格链条之所以边界模糊，最大的原因在于：一味的市场逐利本性挣脱了行政管束的缰绳，冲破了公开竞争的红线。
一致性评价则被寄予厚望：希望通过仿制药一致性评价促使药品市场形成充分竞争，进而降低药品价格。但现实是，原研在观望，甚至小步降价，通过一致性评价的药品反而受制于价格管制，不能轻易提价。许多省份出于保险策略，基本上以全国最低价作为“安全栓”。
此次“4+7”方案推出，有业内声音认为，同品种就算单一货源中标，但适应症类似，可替代太多，处方笔、医院、商业、企业一定存在“上有政策、下有对策”的应对方法。笔者担心的是，临床上有的慢性病有药品依从性，一旦实现大规模临床替代，换药后的不良反应收集是否会做好？
未来，各种形式的药品采购百花齐放，组织、牵头、监管的省级平台仍将肩负相关重任，但工作角度会有所转换，即由过去的“市场服务”转向“服务市场”。因此，药品采购不但不会被废止，还会越来越纵横交错，呈现高度分散化。带量采购的步伐在2019年不会停止，且会越来越频繁。
