我国仿制药总体质量不高，因而原研药在专利到期后仍享受高价格、高市场份额，大量医保基金因此被浪费◇现在药品最终消费价中有5成以上以营销费用的形式流向医院、医生、医药代表，“4+7”带量采购有望改变这种虚高药价

安徽医科大学附属阜阳医院引进的全自动药品存储分发系统为患者取药刘军喜摄/本刊此起彼伏的药品降价消息，令医药企业对2018年末的寒意感受深切。某医药行业龙头企业董事长告诉《瞭望》新闻周刊，其所在企业花巨资跑赢药物一致性评价（仿制药要与原研药质量、疗效一致）后，本以为能靠优质卖上优价，不料“4+7”城市药品集中采购等新政让他顿生压力。他感觉“不做（药物一致性评价）等死，做了找死”。城市药品集中采购是首次由国家层面组织的药品集中采购试点。“4”指北京、天津、上海、重庆4个直辖市，“7”则代表沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市。2018年12月7日，“4+7”城市药品集中采购试点拟中选结果公布，31个试点通用名药品中，25个品种拟中选。同时，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅52%，最高降幅96%。面对应声而降的药价，一些未入选“4+7”城市药品集中采购的行业巨头也纷纷主动举起“降价”大旗。降价改变了不少医药企业的预期。看到自己坐以待之的“币”惊变为“毙”，这些医药企业满心困惑，他们想知道：来势汹汹的“4+7”城市药品集中采购，会是一尾搅动医药市场格局的鲶鱼吗？未来的药品销售模式又将何去何从？降价鼓点再响城市药品集中采购又被称为带量采购。所谓带量，是因为此次药品集中采购汇总了11个试点城市的用药数量，在采购公告中即明确每个品种的采购量，给药品生产企业以明确的预期。从这个意义上讲，带量，也是本次药品集中采购最大的亮点。国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏告诉《瞭望》新闻周刊，与不带量的采购相比，带量采购相当于给药品生产企业做出清晰的预期销售承诺，有利于药品生产企业根据采购量提供更优惠的价格，薄利多销，实现以量换价、明显降价的效果。带量采购引起的药价降幅引起业界震动。以阿斯利康的原研药易瑞沙（吉非替尼片）为例，该药适用于治疗既往接受过化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。尽管该药在2016年专利到期，但价格仍显昂贵。在此次带量采购中，阿斯利康的吉非替尼片（250mg*10片）以547元中选，降价幅度达76%，与周边国家和地区相比低25%以上。业界对此评价为“‘专利悬崖’（专利保护到期后，企业依靠专利保护获得的销售额和利润就会一落千丈）效应显现”。而就在业界惊呼“4+7”带量采购的中选价格堪称“地板价”时，更低的价格旋即出现。2018年12月26日，陕西省公共资源交易中心发布《关于调整吉非替尼片挂网限价的通知》称，根据企业申请，将齐鲁制药（海南）有限公司生产的吉非替尼片（药品编号：2703571、规格：0.25g*10片）挂网限价由1585元/盒调整为498元/盒。这个价格比阿斯利康中选的同品种、同品规药品低了49元。更低的价格不独出现在仿制药与原研药的竞争中，仿制药之间的战争也已打响。以全身麻醉的手术患者在气管插管和机械通气时的镇静用药——盐酸右美托咪定注射液为例，江苏恒瑞医药股份有限公司（下称江苏恒瑞）本占据8成左右的市场份额，但在“4+7”带量采购中，扬子江药业集团有限公司（下称扬子江药业）以“黑马”姿态杀入并中选，其盐酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg*4支）的中选价格为532元，单支为133元。江苏恒瑞随即“出手”——2018年12月26日，安徽省医药集中采购服务中心发布通知称，根据企业自主申请，对江苏恒瑞主动申报降价的药品“盐酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）”统一下调省级集采价格至123元/支，比扬子江药业的中选价每支低了10元。更引人关注的是，与“4+7”带量采购约定采购量不同，齐鲁制药、江苏恒瑞等企业的主动降价并无对“量”的要求，“4+7”带量采购的威力由此可见一斑。药品市场洗牌带量采购的又一威力，体现在仿制药对原研药的替代效应显现。在业内人士看来，此举很可能改变医药市场现有格局。据前述医药行业龙头企业董事长介绍，我国药品支出中最不合理的开销集中在原研药，原研药在专利到期后仍高价售卖，并占据主要市场份额。比如爆款电影《我不是药神》中慢粒白血病患者的救命药原型——格列卫（甲磺酸伊马替尼片）专利早已到期，但其售价仍超万元且占据8成左右市场份额。国产仿制药有3家，售价一般在千元左右，仅为格列卫的1/10。该董事长评论说，在全球市场上，专利到期的原研药大多遭遇“专利悬崖”的困境，但在我国，即使是一些已过专利保护期的原研药，其价格在国内仍然居高不下，部分价格长期、明显高于周边国家和地区。“可以说，‘专利悬崖’的情况在我国迟迟没有发生，甚至原研药的发展势头仍然强劲，这意味着大量医保基金被浪费。”据本刊记者了解，这种过期原研药享受高价格、高份额的情况在我国并非少数：以4个2017年在公立医疗机构终端销售超50亿元的“重磅炸弹”级药物看，2011年专利到期的立普妥（阿托伐他汀）、2012年专利到期的波立维（氯吡格雷）、2016年专利到期的可定（瑞舒伐他汀）都还占据5成左右的市场份额，2007年专利到期的络活喜（氨氯地平）则占据6成左右市场份额。这种不合理现象的原因，在于我国仿制药总体质量、疗效难以与原研药抗衡。为全面提升仿制药质量，筑牢仿制药替代原研药的质量基础，2016年2月，《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》出台，期望通过全面开启药物一致性评价，达到仿制药有效代替原研药的目标。在近3年的努力后，2018年12月28日，国家药品监督管理局发布《关于仿制药质量和疗效一致性评价有关事项的公告》及相关政策解读，称“截至2018年11月底，已完成112个品种的评价”。虽然通过药物一致性评价的仿制药数量还比较微小，但这些提质后的仿制药，在此次“4+7”带量采购中表现亮眼，展现出替代原研药的能力：“4+7”带量采购结果显示，25个中选品种中，通过药物一致性评价的仿制药为22个，占88%，原研药为3个，占12%。这意味着，通过药物一致性评价的仿制药在与原研药的竞争中取得了初步胜利。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文告诉记者，在刚刚过去的2018年，仿制药一致性评价工作取得一定进展，部分仿制药达到和原研药质量、疗效一致的水平，这为促进仿制药替代原研药奠定了基础。史录文解释说，以前的药品采购基本没有像“4+7”带量采购这样，对采购药品的质量入围资格做出规定，这就导致一些地方出现“劣币驱逐良币”的弊端。这次把通过药物一致性评价作为质量托底要求，有利于实现用药质量的提升，同时也可以想象，凭借等同原研药的安全性与有效性，加上更实惠的价格，原研药价格独高、市场独占的情况将可能得到扭转。面对高质量仿制药的围追堵截，原研药生产企业可选择的路并不太多：要么战略性放弃11个试点城市，发力其他地方的市场份额，要么在其压力下协同降价，争取下一轮中选。但无论如何选择，原研药享受价格、市场双重好处的日子已经不多。而在仿制药传出胜利讯息的同时，也有业内人士忍不住为其“叫屈”。前述医药行业龙头企业董事长仍以格列卫为例表示，江苏豪森药业集团有限公司的昕维是我国甲磺酸伊马替尼的首仿药，2018年5月，昕维率先通过药物一致性评价，在“4+7”带量采购中，昕维（100mg*12片/板*1板/袋*5袋）又以623.82元中选。“昕维虽然中选，但考虑其售价本就只有格列卫的1/10，中选价在此基础上又降了三四成，可以说代价不小。”要适应新规则，也要履约新规则在傅鸿鹏看来，业内人士对中选的仿制药降价“叫苦不迭”，既有药品销售模式惯性思维的影响，同时也可看作是一种对“4+7”带量采购配套政策更精细、更到位的呼声和要求。药价虚高是我国医药领域的突出问题。我国药品生产企业长期处于“带金销售”模式，药品销售价格中的销售费用、市场推广成本等“水分”很大，生产企业的生产成本和合理利润份额较小。据有关方面测算，现在药品最终消费价中有5成以上以营销费用的形式流向医院、医生、医药代表。从这个角度讲，药品价格下降5成左右，并非不可能完成的任务。带量采购恰恰冲击了这种惯常的药品销售模式。傅鸿鹏说，在带量采购的模式下，企业中标后就相当于有了稳定的销售量，因此对企业来说无需再进行相关促销行为，这就堵住了企业“二次公关”、医院“二次议价”等问题，减少了药品购销中的灰色空间、回扣空间。傅鸿鹏解释说，在“4+7”带量采购的理想状态下，只要保证采购量，企业就无需去花营销这笔钱，也不必担心产品的销售量，这就能够节省大量促销、流通等环节的费用，从而扎扎实实、合情合理地把药价降下来。另一方面，改变惯常的销售方式、商业模式后，药品生产企业弱化营销的同时势必强化研发，这也有利于企业回归到提升药品质量、促进药品研发的正确轨道。“如果还是用原来的药品销售套路、营销经验看待‘4+7’带量采购，可能就会不适应。”当然，“4+7”带量采购试图建立的新规则，还需相关部门通力合作，确保约定的采购量得到执行，确保中选药品能够真正进入医院、优先使用。前述医药行业龙头企业董事长坦言，“4+7”带量采购的新规虽然已经出台，但从他们在医药行业摸爬滚打几十年的经验看，药品销售的关键在医院、关键在医生，因此，“4+7”带量采购能否如约兑现、中选药品是否真能得到保驾护航，仍需观察。消除药品生产企业的疑虑，一方面需要医疗保障部门科学监管，建立健全医疗机构医保考核评价指标体系，将中选药品使用情况纳入医保考核评价指标体系，建立相应奖惩制度。另一方面，则需要卫生健康部门精准施策，畅通中选药品优先采购和合理使用的政策通道，将中选药品纳入临床路径管理，制定用药指南，促进医疗机构科学合理用药，将优先使用中选药品纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立医疗机构和医务人员的激励约束机制。显然，这些都离不开目前正在强化的“三医”联动改革。而如何进一步完善药品集中采购和使用等政策，提高公立医院管理水平，统筹推进医疗价格调整和公立医院绩效考核，配合开展医保支付方式改革等，均是难度颇大的题目，考验着每一个置身其中的参与者。